王 岳 北京大學(xué)人文研究院
編者按：近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，不少醫(yī)生抱怨患者越來(lái)越挑剔，不少患者卻指責(zé)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差、收費(fèi)貴、潛規(guī)則多。醫(yī)生與患者，從過(guò)去的相敬如賓，到現(xiàn)在的“勢(shì)不兩立”，究竟是哪里出現(xiàn)了問(wèn)題？今日聚焦醫(yī)患關(guān)系，追尋古代中醫(yī)的醫(yī)患交流方式，或可為今日之醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)啟發(fā)。
•當(dāng)你把“幫助病人”作為工作的重心，我們就自然而然從“生物醫(yī)學(xué)”走向“人文醫(yī)學(xué)”，我們也才會(huì)真正找到職業(yè)幸福感。
•“藥引子”曾被胡適和魯迅作為批判中醫(yī)的證據(jù)，但是在我看來(lái)這恰恰是中醫(yī)的厲害，它是在“治人”而非“治病”，它是在解決病人的“問(wèn)題”，而非“疾病”。
上世紀(jì)60年代以后，伴隨著“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的推出，伴隨著患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的興起，發(fā)達(dá)國(guó)家率先開始認(rèn)識(shí)到患者是權(quán)利的集合體，醫(yī)師不能再用傳統(tǒng)的“父權(quán)”思維進(jìn)行服務(wù)。中國(guó)改革開放30余載，社會(huì)發(fā)展取得了有目共睹的進(jìn)步，而中國(guó)患者最大的變化是什么？我想不是他們的生物屬性，而是他們的社會(huì)屬性——人的權(quán)利意識(shí)的蘇醒且快速膨脹著。在這樣的情況下，我們的醫(yī)學(xué)有沒(méi)有作出相應(yīng)轉(zhuǎn)變呢？
如果我們用“細(xì)胞”代表人的生物屬性，那么就可以用“權(quán)利”來(lái)代表人的社會(huì)屬性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的交叉產(chǎn)物。
上世紀(jì)80年代的中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、60年代的美國(guó)，醫(yī)患關(guān)系也是很頭痛的問(wèn)題。近十年來(lái)中國(guó)大陸醫(yī)患關(guān)系不好，我認(rèn)為一定程度上也說(shuō)明我們的社會(huì)正處于一個(gè)特定的發(fā)展階段。
對(duì)待病人要學(xué)會(huì)尊重
試問(wèn)，為什么伴隨著這些年政府和社保在醫(yī)療領(lǐng)域投入的加大，國(guó)內(nèi)醫(yī)患沖突并沒(méi)有好轉(zhuǎn)？
我們醫(yī)學(xué)界早已喊出醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的口號(hào)，但是大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐卻轉(zhuǎn)變甚微。
今天的醫(yī)患沖突，本質(zhì)上是社會(huì)民眾對(duì)陳舊的醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療政策制度雙重不滿的非理性表達(dá)。前者是“思想問(wèn)題”，后者是“制度問(wèn)題”，而前者是目前改善醫(yī)患關(guān)系最為迫切的問(wèn)題。如果我們醫(yī)學(xué)界的思想問(wèn)題解決不了，恐怕只會(huì)“上有政策，下有對(duì)策”。
前兩年我去北京某醫(yī)院，臨床帶教老師對(duì)我說(shuō)：“王老師，現(xiàn)在病人一個(gè)個(gè)怎么那么難伺候。”他還給我舉了一個(gè)例子：有一次在肝膽外科病房，他指著病人告訴學(xué)生，這個(gè)病人是早期肝硬化。大家在老師的指導(dǎo)下，挨個(gè)兒叩診了一下肝區(qū)。結(jié)果病人從床位上蹦起來(lái)說(shuō)：“憑什么叩我？要叩就所有病人挨個(gè)兒叩！憑什么都摸我呀！”
若這一幕發(fā)生在30年前，可能不會(huì)有病人提出這樣的質(zhì)疑。但現(xiàn)在，即便當(dāng)時(shí)這位患者沒(méi)有反對(duì)，也并不代表著這樣的做法已經(jīng)獲得了他的認(rèn)可，可以不加請(qǐng)示地去做。有人說(shuō)，作為醫(yī)學(xué)院臨床基地，病人有義務(wù)配合。如果按照這個(gè)說(shuō)法，患者心里肯定不是十分高興的。
于是，我和這位臨床帶教醫(yī)生講了講日本醫(yī)院臨床教學(xué)的做法。
在日本醫(yī)學(xué)院，帶教老師對(duì)學(xué)生們說(shuō)：“同學(xué)們，明天要去查病房，你們做一下準(zhǔn)備吧！”同學(xué)們一聽就知道，明天將會(huì)有一個(gè)正式的“拜師儀式”
日本醫(yī)學(xué)生都能背誦《希波克拉底文集》中的名言警句。希波克拉底說(shuō)：“凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。”所以他們清楚“醫(yī)患就是師生關(guān)系”，拜見“患者”這位老師，是因?yàn)椴∪擞锰弁础⒓膊?、鮮血甚至是生命培養(yǎng)了我們，增長(zhǎng)了我們的見識(shí)，提高了我們的技能，所以我們必須抱有一顆感恩的心來(lái)對(duì)待病人，是他們讓我們成為了合格的醫(yī)生。這也正是“患者至上”的由來(lái)，即我對(duì)不起誰(shuí)都不能對(duì)不起我的恩師——我的病人，我要像對(duì)待父母一樣對(duì)待他們，感恩于他們。
日本學(xué)生回到宿舍，6個(gè)學(xué)生一組湊錢買一支包裝精美的小牙膏。第二天，學(xué)生們托著這支包好的牙膏，在老師的帶領(lǐng)下恭恭敬敬來(lái)到患者床旁。
老師征詢患者的意見：“田中先生，今天感覺(jué)好些了嗎？這6個(gè)孩子是我的學(xué)生，我給您介紹一下……他們特別希望您能給他們一個(gè)機(jī)會(huì)，如果您愿意，今天開始在我的指導(dǎo)下，他們將給您做一些簡(jiǎn)單的檢查和治療，那么您也將成為這6個(gè)未來(lái)醫(yī)生的老師。”
這是一個(gè)極高的榮譽(yù)！緊接著，這6個(gè)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)地90度鞠躬，然后呈上了準(zhǔn)備好的小牙膏。你們說(shuō)，患者能不同意嗎？
講完這個(gè)故事，我對(duì)那位臨床帶教醫(yī)生建議：“你們能不能也學(xué)一學(xué)？”不久以后第二次碰到他，他看到我很高興：“王老師，你教的做法太好了，病人拿著牙膏半天都不會(huì)說(shuō)話了。有個(gè)別病人，眼里還含著淚呢。”
其實(shí)病人不是在乎這一支小小的牙膏，而是這支牙膏所傳遞的人與人之間最寶貴的東西，也是我們國(guó)人、醫(yī)界所遺失的東西——尊重別人。
30年前，“尊重”二字在我們心中的分量可能微乎其微。但今天不同，在街頭，警察要開罰單之前必須要做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敬禮，否則開單無(wú)效。大家能夠看到，每行每業(yè)都在改變。而醫(yī)療卻似乎因?yàn)?ldquo;求醫(yī)問(wèn)藥”這個(gè)在醫(yī)生心中根深蒂固的思想，而使得醫(yī)患關(guān)系在中國(guó)并沒(méi)有得到積極的改善。
在日本，醫(yī)院的床頭柜上經(jīng)常會(huì)看到一個(gè)小花籃，里面插著護(hù)士手寫的卡片：我們祝愿您早日康復(fù)；在中國(guó)，我們卻經(jīng)常看到患者送的大花籃放在護(hù)士臺(tái)上。
無(wú)論是日本、中國(guó)香港或是臺(tái)灣地區(qū)，每次當(dāng)醫(yī)生查完房之后往往會(huì)以一句“謝謝”來(lái)作為他們的告別語(yǔ)，感謝患者對(duì)自己的信任、找自己看病，感謝病人又給了自己一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)熟練自己的操作、提升本領(lǐng)。但在中國(guó)，說(shuō)謝謝的往往是病人。醫(yī)生也覺(jué)得理所當(dāng)然：對(duì)呀，我多辛苦啊，我救活了你的命呀。
醫(yī)患不融洽主責(zé)應(yīng)在醫(yī)生
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父奧斯勒曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，如果醫(yī)患關(guān)系相處不融洽，那板子基本應(yīng)該打在醫(yī)生的身上。醫(yī)生內(nèi)心有三個(gè)敵人：傲慢、冷漠和貪婪，如果不戰(zhàn)勝他們，醫(yī)患關(guān)系就容易出問(wèn)題。
我問(wèn)我的學(xué)生，你們出門診，最不喜歡遇到從事什么職業(yè)的病人。他們告訴我：老師、律師、官員和同行……我把這幾類患者統(tǒng)稱為“學(xué)習(xí)型病人”。
尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)生最討厭的學(xué)習(xí)工具——搜索引擎被“學(xué)習(xí)型病人”掌握了。很可能病人拿著手機(jī)在診室外百度完就會(huì)來(lái)挑戰(zhàn)醫(yī)生的專家地位：“大夫你沒(méi)說(shuō)全吧，我查了，不對(duì)吧？”
我的學(xué)生和我講了一個(gè)他的經(jīng)歷。一天他出門診，一位兒子陪著得糖尿病的母親來(lái)看病，兒子打印了一摞英文文獻(xiàn)，和他討論媽媽的治療方案。后來(lái)一問(wèn)才知道，這位兒子是某知名大學(xué)核物理研究所研究員，他在美國(guó)學(xué)習(xí)工作了30多年，為了陪母親看病，他從網(wǎng)上打印了美國(guó)最新的糖尿病指南，學(xué)了兩個(gè)晚上，用熒光筆畫得五顏六色的，就拿著資料來(lái)“考”醫(yī)生，這個(gè)檢查你們能做嗎？我的學(xué)生斜眼看看，好幾處都不認(rèn)識(shí)，被問(wèn)得冷汗都出來(lái)了。（王 岳）
隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展，“學(xué)習(xí)型病人”可能會(huì)越來(lái)越多，學(xué)習(xí)型病人恰恰是提高醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力啊。在這一點(diǎn)上，歐美醫(yī)務(wù)人員很聰明，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)型病人徹底顛覆了“父權(quán)式”醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榱?ldquo;朋友式”醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生開始改變自己，在繁重業(yè)務(wù)流程中擠出寶貴的時(shí)間來(lái)教育他們的病人，使得病人一定要與自己對(duì)“為什么要治療，如何治療，治療最糟糕會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥或副作用”產(chǎn)生共識(shí)。
而今天，我們的大多數(shù)醫(yī)院卻沒(méi)有把手術(shù)前的知情同意上升到教育病人的高度去重視與看待，反而把知情同意錯(cuò)誤地理解為“免責(zé)”，還有醫(yī)生把簽字簡(jiǎn)單地理解為走程序，令醫(yī)患關(guān)系變得越來(lái)越對(duì)立、越來(lái)越緊張、越來(lái)越疏遠(yuǎn)……
面對(duì)學(xué)習(xí)型病人，臺(tái)灣醫(yī)生總結(jié)了一句話：一個(gè)半的醫(yī)生總比一個(gè)醫(yī)生強(qiáng)；一個(gè)半的護(hù)士總比一個(gè)護(hù)士周到。
北京大學(xué)第三醫(yī)院的骨科醫(yī)生就很棒，他們制作了骨科手術(shù)的宣教錄像，手術(shù)前不再是直接簽署知情同意書，而是讓病人先看視頻，讓病人真正“理解”自己將要進(jìn)行的手術(shù)。這其實(shí)并不難，關(guān)鍵我們是否愿意改變自己。
當(dāng)我們把“幫助病人”作為工作的重心，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，我們的工作永遠(yuǎn)成功沒(méi)有失敗，我們的前方豁然開朗。
即使遇到一個(gè)晚期癌癥病人，也能想出很多幫助他的方法。減輕他的痛苦，提高他的生活質(zhì)量，幫助他戰(zhàn)勝對(duì)死亡的恐懼，甚至能夠滿足他臨終前最后一個(gè)小小的心愿……當(dāng)你把“幫助病人”作為工作的重心，我們就自然而然從“生物醫(yī)學(xué)”走向“人文醫(yī)學(xué)”，我們也才會(huì)真正找到職業(yè)幸福感。
人類現(xiàn)在命名過(guò)的疾病種類已超過(guò)60000種，而且伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病種類非但沒(méi)有減少，反而越來(lái)越多。醫(yī)務(wù)人員都清楚，實(shí)際上藥物和手術(shù)刀可以治愈的疾病非常少，而絕大多數(shù)疾病不需要任何藥物和手術(shù)，或者屬于自限性疾病，或者是一種帶病生存狀態(tài)。
有人說(shuō)古代的中醫(yī)非常聰明，他們不需要借助宗教就可以解決醫(yī)學(xué)的終點(diǎn)問(wèn)題。老中醫(yī)在給病入膏肓的人看病的時(shí)候往往會(huì)開最后一方藥，讓兒子去抓。但這方藥里面一定有一個(gè)不容易被找到的東西——藥引子，比如，原配蛐蛐一對(duì)。兒子拿著藥方急急忙忙去找，蛐蛐還沒(méi)找到父親就去世了。兒子回家并不把父親的死因歸結(jié)為醫(yī)生的無(wú)能，而是認(rèn)為這是“天命”，因?yàn)闆](méi)找到蛐蛐呀。“藥引子”曾被胡適和魯迅作為批判中醫(yī)的證據(jù)，但是在我看來(lái)這恰恰是中醫(yī)的厲害，它是在“治人”而非“治病”，它是在解決病人的“問(wèn)題”，而非“疾病”。
《美國(guó)住院醫(yī)師手冊(cè)》的扉頁(yè)上印著一句話：“一位住院醫(yī)師每天除了查房，走進(jìn)病房的時(shí)間決定了你與患者的關(guān)系”。而我看，中國(guó)大多數(shù)醫(yī)生除去查房基本不再進(jìn)入病房，更別說(shuō)幫助病人和安慰病人。
永不可以己所學(xué)加害病人
醫(yī)生的敵人是貪婪。圖財(cái)并不可恥，“君子愛(ài)財(cái)，取之有道”。但有的人卻墮落到害人性命的地步。
這些年，行業(yè)內(nèi)的不正之風(fēng)屢禁不止，我想也和衛(wèi)生行政部門機(jī)制不到位有關(guān)。
我們的樓越來(lái)越高，設(shè)備越來(lái)越好，可是我們和患者的關(guān)系卻越來(lái)越差，越來(lái)越遠(yuǎn)。在這種邏輯下，“商業(yè)利益”有時(shí)會(huì)成各醫(yī)療行業(yè)的“朋友”。更有甚者，濫用藥物，已經(jīng)突破了人不得“圖財(cái)害命”之道德底線，更遑論醫(yī)生之道德底線。我想這可能才是今天醫(yī)生越發(fā)感覺(jué)職業(yè)幸福感下降，缺少基本尊嚴(yán)感的關(guān)鍵吧？
希波克拉底說(shuō)，“永不可以己所學(xué)加害病人”。而今天我們的隊(duì)伍中確實(shí)有少數(shù)害群之馬，把整體醫(yī)務(wù)人員的名聲搞壞了。我們必須像切除腫瘤一樣將這類醫(yī)生剔除，把病人的安全放在第一位。這樣我們就可以把每一個(gè)工作點(diǎn)滴越做越好，把我們的醫(yī)院打造為最安全的醫(yī)院，而這個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，也將是明天我們和后人所應(yīng)當(dāng)有權(quán)利享用的。
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